Lasten lihavuus ja kouluterveydenhuollon keinot

Mitä kouluterveydenhuollossa voisi tehdä enemmän tai toisin lasten lihavuuden ehkäisyssä ja hoidossa? Tätä kysymystä lähdettiin selvittämään väitöstutkimuksen voimin. Tulosten mukaan halua ja tilaisuuksia ei kouluterveydenhuollon toimijoilta puutu. Lapsia ja perheitä tavataan säännöllisesti, ylipaino ja lihavuus tunnistetaan hyvin, ja seurantaa ja erilaisia hoitotoimia tarjotaan

Potentiaalisia mahdollisuuksia ehkäistä ja hoitaa lihavuutta jää silti käyttämättä. Ennusmerkkien havaitseminen, yhteistyön tiivistäminen, pitkäjänteiset hoi- tosuunnitelmat ja kohtaamisten ajoitus vaativat meiltä vielä enemmän.

Kouluterveydenhuollolla on mahdollisuuksia

Kouluterveydenhuollolla on luonteva asema ja erinomaiset mahdollisuudet lasten lihavuuden ehkäisyssä sekä lihavuuden hoidon tarjoajana. Suomessa tämän toteutumisesta on kuitenkin tiedetty vähän. Terveydenhoitajat tapaavat käytännöllisesti katsoen kaikki lapset säännöllisesti, työtä tehdään perhekeskeisellä työotteella lasten omassa elinympäristössä ja tukena on moniam- matillinen oppilashuollon tiimi.

Miksi tämä ei kuitenkaan ole niin helppoa? Voimme aavistella monia syitä niin yhteiskunnassa, kouluterveydenhuollon toimintatavoissa, yksittäisten koulujen kuin perheidenkin tilanteissa. Kaikille toteutettavat yhtäläiset terveystarkastukset tuovat mahdollisuuden tunnistaa ja havaita. Toisaalta ne vievät potentiaalista aikaa kohdata erityisen tuen tarpeessa olevia lapsia ja perheitä. Näiden tehtävien välillä tasapainotte- lu onkin merkittävä haaste ja heijastuu haasteena myös lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon.

Kun tavoitteena on kehittää lasten lihavuuden ehkäisyä ja hoitoa, tarvitaan tietoa lasten ylipainon ja lihavuuden yleisyydestä, kehittymisestä ja siitä, mitä asian hyväksi konkreettisesti kouluterveydenhuollon kentällä tehdään ja tapahtuu. Käyntitilastot, diagnoosikirjaukset tai ammattilaisten haastattelutkaan eivät tätä kaikkea kerro. On mentävä syvemmälle.

Vuonna 2013 alkaneessa väitöstutkimuksessa perusterveydenhuollon potilaskertomuksia hyödyntämällä selvitettiin miten lasten ylipaino ja lihavuus ala-asteen aikana kehittyvät, miten lihavuuden ehkäisy ja hoito kouluterveydenhuollossa toteutuvat ja mitkä tekijät lapsen elämässä näihin vaikuttavat.

Lasten lihavuudesta tiedetään yhä enemmän

Nykyisin Suomessa joka neljäs 2-16-vuotias poika ja joka viides tyttö on ylipainoinen. Tilanne vaihtelee maakunnittain, kunnittain ja kuntien sisällä. Tämä on tietoa, jota meillä on ollut käytössämme vasta muutaman vuoden ajan, vaikka lapsia on Suomessa mitattu ja punnittu vuosikymmeniä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen keräämän ja ylläpitämän Avohilmo rekisteritiedon avulla lasten ylipainon ja lihavuuden yleisyydestä tiedetään nyt 2020-luvun Suomessa huomattavasti enemmän kuin vielä vuonna 2013. Aikaisemmin tietoa saatiin vain yksittäisten, yleensä paikallisten epidemiologisten tutkimusten avulla. Yleisyystiedon lisäksi tarvitaan yhä lisää tietoa lasten ylipainon ja lihavuuden kehittymisestä ja erityisesti sen pysyvyydestä.

Jotta hoito osataan kohdistaa niihin lapsiin, joilla lihavuus todennäköisimmin tulisi olemaan pysyvää ja jotka siten hoidosta eniten hyötyvät, on lihavuuden kehittymisen ja myös ennustetekijöiden tunteminen tärkeää. Viimeisen vuosikymmenen aikana aiheen tutkimus on edennyt merkittävästi. Nykytiedon mukaan leikki-ikäisen lapsen lihavuutta teini-iässä ennustaa parhaiten lapsen sen hetkinen suhteellinen paino, sekä äidin painoindeksi ja koulutustaso.

573 lasta analysoitiin

Keväällä 2013 Helsingin koulujen 6.lk oppilaista valittiin satunnaisesti 2000 lasta. Heistä 573 oli ollut ala-asteen aikana vähintään kertaalleen ylipainoisia pituuspainon perusteella, ja 1278 voitiin luokitella olleen koko kouluiän normaalipainoisia. Näiden 573 lapsen sähköisistä potilaskertomuksista kerättiin pituus- ja painomittaukset sekä lihavuuden tunnistamisen ja hoidon kannalta merkitykselliset ala-asteen aikaiset kirjaukset.

Ylipainon kehittymistä tutkittiin vertaamalla keskenään lasten neuvola- ja kouluaikaisia pituuspainoluokituksia. Lisäksi lasten ala-asteen aikais- ten kasvumittausten avulla pystyttiin löytämään tyypillisiä ylipainon kehityskulkuja. Kolmas tapa oli arvioida lasten todennäköisyyttä siirtyä normaalipai- non, ylipainon ja lihavuuden välillä.

Tutkimus myös selvitti perheeseen ja kouluun liittyvien tekijöiden yhteyttä lapsen ala-asteen aikaiseen lihavuuteen sekä yhteyttä todennäköisyyksiin siirtyä normaalipainon, ylipainon ja lihavuuden välillä. Lisäksi tutkittiin lihavuuden havaitsemisen ja hoidon toteutumista kouluterveydenhuollossa sekä tämän hoidon toteutumisen yhteyttä havaittuihin tyypillisiin ylipainon kehityskulkuihin.

Lihavuus on yhteydessä lapsen ja perheen haasteisiin

Tutkimuksen lapsilla lihavuus oli varsin pysyvää, alkoi usein jo varhain ja lisääntyi ala-asteen aikana. Huomionarvoista on, että lapsista, jotka ennen kouluikää olivat olleet koko ajan normaalipainon alueella, 87 % pysyi normaalipainon alueella myös koko ala-asteen ajan. Tytöille havaittiin viisi tyypillistä ala-asteen aikaista ylipainon kehityskulkua ja pojille neljä. Nämä painon kehityskulkuja kuvaavat käyrät olivat kymmenen vuoden iän kohdalla lähellä toisiaan ylipainoalueella ja vain osa jatkoi tai palasi lihavuuden puolelle. Ylipainon alueella olevat tytöt ja lihavuuden alueella olevat pojat pysyivät todennäköisimmin näissä samoissa painoluokissa seuraavan vuoden.

Lakisääteiset vuosittaiset terveystarkastukset terveydenhoitajille toteutuivat hyvin. Samoin toteutuivat laajat terveystarkastukset koululääkärille viidennellä luokalla. Ylimääräisillä ylipainoon liittyvillä vastaanotoilla huoltajat olivat kuitenkin mukana vain puolessa koululääkärin vastaanotoista ja 6 %:ssa terveydenhoitajan vastaanotoista.

Kirjausten perusteella sekä kouluterveydenhoitajat että -lääkärit tunnistivat ylipainon ja lihavuuden erinomaisesti, mutta lihavuusdiagnoosi asetettiin vain kolmannekselle lapsista, jotka ylittivät lihavuuden rajan. Tarjottu hoito oli enemmän tilanteen seurantaa kuin konkreettisia tai pitkäjänteisiä hoitosuunnitelmia. Hoito kohdistui lähinnä lapsiin, jotka jo olivat lihavia, vähemmän jatkuvasti lihoviin. Hoidon tavoit- teita oli kirjattu potilaskertomuksiin hyvin harvoin (Kuva 1).

Kuva 1. Potilaskertomukseen kirjattu suunnitelmaksi ala-asteen aikana. Osuus 157 lapsesta, joilla ainakin yksi lihavuuden alueella oleva mittaustulos ennen 6. luokkaa

Kuva 2. Ala-asteen aikana ylipainoiseksi (n=401) tai lihavaksi mitattujen (n=172) lasten perheeseen ja koulunkäyntiin liittyviä taustatekijöitä

Suurempi osa lihavista kuin ylipainoisista lapsista oli ala-asteen aikana kokenut perhekriisejä, kiusaamista tai tarvinnut koulussa erityistä tukea oppimiseen (Kuva 2). Tytöillä ylipainosta lihavuuteen siirtyminen liittyi vanhempien eroon tai yksinhuoltajuuteen, lihavuudessa pysyminen puolestaan vieraskieliseen perheeseen. Sen sijaan pojilla siirtyminen ylipainosta lihavuuteen sekä ylipainoisena pysyminen olivat yhteydessä koulukiusaamiseen ja perheen kriiseihin.

Terveyshyötyä ja eriarvoistumisen estämistä

Kun pyrimme toteuttamaan lasten lihavuuden yksilöllistä hoitoa, tulisi entistä enemmän huomioida lapsen aikaisempi painonkehitys ja peilata tätä tietoa tunnistettuihin tyypillisiin ylipainon kehityskulkuihin. Samoin tulisi tunnistaa perheeseen ja koulunkäyntiin liittyvät lihavuuden ennustekijät sekä lihavuudelta suojaavat tekijät. Näin hoitotoimemme ja siten kouluterveydenhuollon käytössä olevat rajalliset voimavarat voisi kohdentaa paremmin.

Kouluterveydenhuollon toiminta voi parhaimmillaan olla eriarvoisuutta vähentävää. On kuitenkin tärkeää muistaa, että joillain hyvää tarkoittavilla toimilla saattaa olla päinvastainen, terveyseroja lisäävä vaikutus. Näin voi esimerkiksi käydä, jos käytettävissä olevat resurssit jostain syystä kohdistuvat jo valmiiksi paremmin pärjääviin lapsiin ja perheisiin.

Siten lastenkin suhteen olisi tärkeää pyrkiä tekemään kokonaisriskin arviota. Sen avulla huomio, tuki ja hoito kohdistuisi niihin, jotka siitä terveytensä suhteen eniten hyöty- vät. Toisaalta emme turhaan ja liikaa kiinnittäisi huomiota sellaisten lasten painoon, joiden ylipaino mitä todennäköisimmin ei johda lapsuuden eikä aikuisuuden lihavuuteen eikä siten terveyshaittoihin.

Miten rakenteita ja prosesseja voisi kehittää?

Lasten lihavuuden hoidon tulokset ovat nykytietämyksen mukaan suhteellisen vaatimattomia. Siten lihavuutta ehkäisevät toimet ovat aina ensisijaisia. Eh- käisytyössä tarvitaan tietoa ennustetekijöistä ja niihin huomion kiinnittämistä jo varhaisessa vaiheessa.

Tulosten perusteella kouluterveydenhuollon tarkastusten toteutustapoja tulisi huolella arvioida. Viidennen luokan laaja terveystarkastus voisi lihavuuden ennaltaehkäisyn kannalta olla joillekin lapsille hyödyllisempää ajoittua aikaisemmin tai joustavammin.

Mitä kukin ammattilainen voi itse tehdä?

Nykytietämyksen mukaan tiivis ja hyvä yhteistyö niin perheiden kuin muidenkin ammattilaisten kanssa parantaa kouluterveydenhuollon mahdollisuuksia lihavuuden ehkäisyssä ja hoidossa. Väitöstutkimuksen tulosten perusteella työtapoihin, yhteistyöhön, diagnoosien kirjaamiseen ja hoitosuunnitelmien tekoon tulisi panostaa. Jokaisen ammattilaisen tulisikin kysyä itseltään kenen tai keiden kanssa voisin tehdä enemmän yhteistyötä, jotta työmme toisi yhä enemmän terveyshyötyä. Voisimmeko tehdä jotain toisin tai uudella tavalla? Kannattaako lapsia kutsua yksin vastaanotolle? Olisiko hyödyllisempää rauhassa keskustella vanhempien kanssa ja siten huolella selvittää mistä perhe oikeasti hyötyisi?

Vanhempien kanssa yhteisymmärryksessä, huolella, kiireettä ja moniammatillisesti tehtyyn hoidon tavoitteet- kin sisältävään hoitosuunnitelmaan olisi luontevaa aina seuraavissa tapaamisissa palata. Näin vältyttäisiin myös haastavaksi koetulta lihavuu- den puheeksi otolta aina uudestaan ja uudestaan.

Paula Häkkänen

Kirjoittaja on LL (väit.), ETM (ravitsemustiede) ja nuorisolääkäri, joka toimii koulu- ja opiskeluterveydenhuollon lääkärinä Helsingissä sekä terveyden edistämisen vs. ylilääkärinä HUS perusterveydenhuollon yksikössä

Väitös luettavissa täältä:

https://helda.helsinki.fi/handle/10138/323587